ASCO-highlights: Det flød over med opsigtsvækkende resultater

Den amerikanske kræftkongres ASCO cementerede igen i år sin position som den største og vigtigste kongres med en perlerække af banebrydende forskningsresultater på kræftområdet.

Der er nok topresultater at vælge imellem, men skal man forsøge at udpege de vigtigste resultater på årets ASCO-kongres, er det svært at komme uden om det mest anticiperede punkt i programmet, Plenary Session, som blev afholdt søndag den 4. juni i Chicago, USA. Her blev der fremlagt resultater fra et lille udvalg af studier, som var sluppet igennem kongressens mindste nåleøje.

Usædvanligt var det, at et studie i behandling af hjernetumorer havde fundet vej til kongressens største scene, men det var der en god grund til. Data fra fase III-forsøget INDIGO viste nemlig, at den eksperimentelle IDH-hæmmer vorasidenib forlængede den progressionsfri overlevelse (PFS) i uhørt høj grad sammenlignet med placebo hos patienter med IDH-muterede lavsgradsgliomer. Det vakte begejstring hos overlæge Benedikte Hasselbalch fra Kræftafdelingen på Rigshospitalet.

”Det er virkelig flotte tal, et elegant studie rent metodisk og en rigtig stor nyhed. Vi har ikke set noget lignende, siden man introducerede kombinationen af kemoterapi og stråler til patientgruppen for 20 år siden med RTOG 98-02-studiet. Det styrker også resultatet, at behandlingen er givet i første linje efter kirurgi, så studiet er meget rent og uden mislyde. Opfølgningstiden er indtil videre kort, de er startet i 2020, men det ser meget lovende ud,” sagde hun.

PFS var 27,7 måneder med vorasidenib og 11,1 måneder med placebo (HR 0,39; 95% CI 0,27-0,56; p=0,000000067).

Lungekræft: Godt nyt for stor patientgruppe

Opsigtsvækkende var også resultaterne af ADAURA-studiet, som endelig havde modne overlevelsesdata. I ADAURA blev tredjegenerations-tyrosinkinasehæmmeren Tagrisso (osimertinib) sammenlignet med placebo til behandling af EGFR-muteret ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) i tidlige stadier.

Analysen af den samlede overlevelse viste, at 88 procent af patienterne i osimertinib-gruppen stadig var i live fem år efter operation. I placebogruppen var kun 78 procent af patienterne fortsat i live efter fem år. Samlet var risikoen for død reduceret med hele 51 procent med osimertinib sammenlignet med placebo (HR 0,49; 95% CI 0,34-0,70).

Overlæge Azza Khalil fra Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital sad på tilskuerrækkerne til Plenary Session, da resultaterne blev fremlagt.

”Det er meget flotte resultater. Det er fantastisk, at vi nu endelig ser effekt af targeteret adjuverende behandling i tidlige stadier, og at overlevelsesgevinsten går på tværs af stadier, selvom den er størst i stadium III. Det er rigtig godt nyt, for det er en stor patientgruppe, der kan få gavn af behandlingen,” sagde hun, da Onkologisk Tidsskrift fangede hende på telefonen efter præsentationen.

Medicinrådet afviste behandlingen i efteråret 2022 med den begrundelse, at opfølgningen er for kort. Med de seneste resultater in mente bør osimertinib blive ny standardbehandling, lød det fra Azza Khalil.

”Det bør blive standard adjuverende behandling, fordi effekten er så overbevisende. I dag får patienterne adjuverende platinbaseret kemoterapi, og det giver normalt en overlevelsesgevinst på fem til seks procent over fem år. Den gevinst er nu fordoblet med osimertinib. Jeg tror, studiet bliver praksisændrende, men det skal selvfølgelig drøftes i Medicinrådet.”

Ny førstelinjebehandling af Hodgkin lymfom

I USA er onkologien og hæmatologien tæt forbundne, hvilket var illustreret ved, at et studie i Hodgkin lymfom var udvalgt til Plenary Session.

Det amerikanske fase III-forsøg SWOG S1826 demonstrerede, at nydiagnosticerede patienter med avanceret Hodgkin lymfom opnår en signifikant forbedret PFS, hvis de behandles med PD-1-hæmmeren Opdivo (nivolumab) plus AVD-kemoterapi frem for Adcetris (brentuximab vedotin) plus AVD, som hidtil har været én af de mest effektive strategier i første linje for patientgruppen.

”Det er imponerende, at man formår at løfte PFS-raten ret markant i en patientgruppe, hvor PFS allerede er høj. Vi har tidligere set, at PD-1-hæmmere har givet bedre PFS i forhold til brentuximab vedotin i relaps-situationen, og nu får vi bekræftet, at det også er tilfældet hos nydiagnosticerede patienter. Det var nok forventet, men det ændrer ikke ved, at data er virkelig flotte,” lød det fra Tarec Christoffer El-Galaly, formand for Dansk Lymfom Gruppe og professor ved hæmatologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital.

”Jeg tror godt, at jeg tør antage, at nivolumab plus AVD bliver en mulig ny førstelinjebehandling til Hodgkins lymfom. Potentialet er der, data taget i betragtning, men vi skal selvfølgelig først se en endelig peer reviewed publikation af data for at få alle nuancer med.”

Efter en median opfølgningsperiode på 12,1 måneder var PFS-data overlegne i N-AVD-armen (HR=0,48; 99 procent CI 0,27-0,87; ensidig P=0,0005). Den 1-årige PFS i N-AVD-armen var 94 procent versus 86 procent i BV-AVD-armen. Der er endnu ikke lang nok opfølgningstid til, at studiet kan rapportere OS og PRO-data.

Melanom: Gennembrud for kræftvacciner

Der var selvfølgelig også store nyheder uden for Plenary Session. Mandag den 5. juni blev der præsenteret resultater fra fase II-forsøget KEYNOTE-942, der har afprøvet kombinationen af den eksperimentelle kræftvaccine mRNA-4157 og immunterapien Keytruda (pembrolizumab) til patienter med højrisiko stadie IIIB/C/D og IV melanom.

Der har i årevis været forsøg med terapeutiske kræftvacciner uden de store resultater, men efter coronapandemien er der kommet fart over feltet for især de mRNA-baserede vacciner. Resultaterne af KEYNOTE-942 er den foreløbige kulmination.

”Det er et gennembrud for kræftvacciner. Imponerende flotte resultater,” lød det fra Inge Marie Svane, professor, overlæge og leder af Center for Cancer Immunterapi (CCIT) på Herlev Hospital.

”I foråret så vi resultater for RFS (recidivfri overlevelse, red.), og de var gode, men DMFS-resultaterne (fjernmetastasefri overlevelse, red.) er endnu bedre. Der er tale om en signifikant reduktion af fjernmetastaserecidiver, og det er væsentligt, for det er fjernmetastaser, patienterne dør af.”

De nyeste data fra studiet, som blev præsenteret på ASCO, viste, at mRNA-4157 i kombination med pembrolizumab førte til en stor reduktion af risikoen for fjernmetastaser sammenlignet med pembrolizumab alene med en hazard ratio på 0,347 (95% CI 0,145-0,828, p = 0,0063).

Kun 8,4 procent (9/107) af patienterne i kombinationsgruppen oplevede fjernmetastaser eller død sammenlignet med 24 procent (12/50) af patienterne i monoterapigruppen. 18-måneders DMFS-raterne var 91,8 procent for kombinationsbehandlingen mod 76,8 procent for monoterapi.

Enhertu imponerer i flere kræftformer

Antistof-lægemiddelkonjugatet Enhertu (trastuzumab deruxtecan, T-DXd) har gået sin sejrsgang de seneste år med overbevisende resultater som behandling af især brystkræft. På sidste års ASCO var lægemidlet repræsenteret på Plenary Session i forsøget DESTINY-Breast04, som viste, at T-DXd næsten fordoblede PFS ved metastatisk ER+ brystkræft med lavt HER2-udtryk sammenlignet med kemoterapi.

I år blev der præsenteret late breaking-data fra fase II-forsøget DESTINY-PanTumor02, hvor T-DXd var afprøvet mod en lang række solide kræftformer med HER2-udtryk. Og det faldt positivt ud. T-DXd opnåede meningsfulde responsrater (ORR) mod en række kræftformer med HER2-udtryk: Livmoderkræft, livmoderhalskræft, æggestokkræft, urotelialkræft og galdevejskræft samt i gruppen af patienter med øvrige solide tumorer (eksklusiv brystkræft, mave-tarmkræft og NSCLC), mens resultaterne i bugspytkirtelkræft var mindre overbevisende. Patienterne blev i subgruppeanalyser inddelt efter immunhistokemi (IHC) 2+ og 3+ for graden af HER2-udtryk.

“Det er virkelig flotte data. Særligt i gruppen med IHC 3+, hvor der er over 50 procent respons og næsten to års median varighed af respons,” sagde overlæge Kristoffer Staal Rohrberg, der leder Fase 1-enheden på Rigshospitalet.

“Det bekræfter jo den entusiasme, der er for de nye antistof-lægemiddelkonjugater. Og det er meget positivt, at det kan have effekt i en bredere gruppe patienter, end man havde forventet.”

Kristoffer Staal Rohrberg lagde vægt på, at studiet inkluderede tungt behandlede patienter, der ofte har fået behandling i anden, tredje eller flere linjer.

"Man kan godt forestille sig, at T-DXd kunne gå hen og blive et nyt tumoragnostisk lægemiddel (effekt uanset primær diagnose, red.) mod kræftformer med HER2-udtryk – dog med undtagelse af pancreascancer, som endnu er uafklaret.”

Danskere på talerstolen

Der var vanen tro også dansk forskning repræsenteret på årets ASCO-kongres. To danske læger havde sågar æren af at præsentere forskning, som var udvalgt til de prestigefyldte oral abstract sessions.

En af dem var Lars Henrik Jensen, cheflæge på Vejle Sygehus, som søndag den 4. april præsenterede resultaterne af fase III-forsøget NeoCol. De viste, neoadjuverende kemoterapi ikke kunne forbedre OS eller sygdomsfri overlevelse (DFS) ved lokalt avanceret tarmkræft sammenlignet med standardbehandlingen.

”Vi havde forventet, at neoadjuverende behandling ville have haft en større effekt, og at tidligere systematisk behandling ville have givet færre tilbagefald, som man også har set i andre studier,” fortalte Lars Henrik Jensen til Onkologisk Tidsskrift.

Studiet inkluderede i alt 249 voksne patienter fra Danmark, Norge og Sverige med fremskreden tyktarmskræft uden fjernmetastaser i tumorkategori T4 eller T3, der blev rekrutteret fra 2013 til 2021. Deltagerne blev randomiseret 1:1 til standardbehandling med operation og adjuverende terapi, hvis nødvendigt, eller neoadjuverende kemoterapi, som bestod af enten tre serier CAPOX eller fire serier FOLFOX.

Selvom neodjuverende kemoterapi ikke gav en overlevelsesgevinst, var den ikke uden fordele.

“Selvom studiet ikke nåede de primære endepunkter, så vi alligevel flere tegn på en forskel, som særligt gjorde sig gældende for senfølger, der kan være meget invaliderende og alvorlige. Vi så, at føleforstyrrelserne var i en lavere grad, og enkelte kirurgiske komplikationer så også ud til at være mindre, hvilket er en stor fordel,” sagde Lars Henrik Jensen.

Ingen OS-gevinst med PRO

Siden 2018 har otte danske kræftafdelinger rekrutteret patienter med lungekræft til det randomiserede ProWide-studiet, hvor halvdelen har deltaget i et almindeligt CT-baseret kontrolforløb, mens den anden halvdel – som supplement til det almindelige forløb – svarede på et kort elektronisk spørgeskema en gang om ugen. Formålet med studiet var at undersøge, om fjernmonitorering af symptomer kunne forbedre de danske patienters overlevelse. Afdelingslæge Rasmus Blechingberg Friis fra Aarhus Universitetshospital præsenterede resultaterne af studiet ved en oral abstract session.

”Vi indledte forsøget, fordi et fransk forsøg med PRO (Patient Reported Outcomes, red.) havde forbedret overlevelsen blandt patienter med lungekræft, men vi ser ikke den samme effekt i en dansk kontekst. Der er muligvis en gevinst hos en mindre gruppe patienter, men overordnet må vi konkludere, at PRO ikke kan forlænge patienternes liv i en dansk kontekst,” fortalte Rasmus Blechingberg Friis til Onkologisk Tidsskrift.

På trods af studiet ikke nåede sit primære endepunkt, har PRO stadig en vigtig rolle at spille i Danmark, slog Rasmus Blechingberg Friis fast.

”Det handler om at bruge PRO de steder, hvor det kan gøre en forskel. Man ved fra en masse studier, at PRO kan forbedre de kliniske beslutninger, når man sidder overfor en patient. Man får tydeliggjort symptomerne. Derudover kan det give bedre monitorering af bivirkninger og forbedre arbejdsgangen i en afdeling, så patienterne ikke nødvendigvis behøver møde op for at fortælle, hvordan de har det.”