Dansk studie: Neoadjuverende terapi mod tarmkræft er ikke bedre end standardbehandling

ASCO: Der er ingen fordele, når det kommer til samlet overlevelse eller sygdomsfri overlevelse med neoadjuverende kemoterapi ved lokal avanceret tarmkræft sammenlignet med standardbehandlingen.  

Det viser det nye fase III-studie NeoCol (abstract #LBA3503), der er dansk og blev præsenteret af cheflæge Lars Henrik Jensen fra Vejle Sygehus ved en Late Breaking session søndag på ASCO-kongressen, der foregår i Chicago, USA.

Både den sygdomsfri overlevelse (DFS) og den samlede overlevelse var efter to år (begge p = 0,95) ens i de to grupper, der enten modtog standard kirurgisk behandling eller neoadjuverende behandling.

Det er overraskende, ifølge Lars Henrik Jensen, som har stået bag studiet.

“Vi havde forventet, at neoadjuverende behandling ville have haft en større effekt, og at tidligere systematisk behandling ville have givet færre tilbagefald, som man også har set i andre studier,” siger han.

Studiet inkluderede i alt 249 voksne patienter fra Danmark, Norge og Sverige med fremskreden tyktarmskræft uden fjernmetastaser i tumorkategori T4 eller T3, der blev rekrutteret fra 2013 til 2021. Deltagerne blev randomiseret 1:1 til standardbehandling med operation og adjuverende terapi, hvis nødvendigt, eller neoadjuverende kemoterapi, som bestod af enten tre serier CAPOX eller fire serier FOLFOX. 

Færre bivirkninger er en styrke

Der var dog alligevel positive takter ved neoadjuverende behandling, der viste en række fordele for især senfølger. 

Deltagerne, der modtog neoadjuverende behandling, fik i gennemsnit et lavere antal kemoterapiserier, havde færre postoperative komplikationer og fik i mindre grad kemoterapi efter operationen. 

“Selvom studiet ikke nåede de primære endepunkter, så vi alligevel flere tegn på en forskel, som særligt gjorde sig gældende for senfølger, der kan være meget invaliderende og alvorlige. Vi så, at føleforstyrrelserne var i en lavere grad, og enkelte kirurgiske komplikationer så også ud til at være mindre, hvilket er en stor fordel,” siger Lars Henrik Jensen.

Antallet af kemoterapiserier var lavere i den neoadjuvante gruppe med tre serier (IQR 1-7) mod fire (0-8) i standardgruppen. Postoperativt havde flere patienter i standardarmen en indikation på adjuverende kemoterapi med 73 procent versus 59 procent (p = 0,03).

Kan tøjle løbsk sygdom

På trods af studiets fund er neoadjuverende terapi til lokal fremskreden coloncancer langt fra lagt i graven. Resultaterne skal ses i lyset af de nyere data fra fase III-forsøget FOxTROT, der blev publiceret tidligere på året, som viste, at seks ugers neoadjuverende kemoterapi resulterede i en relativ reduktion på 28 procent i 2-års recidiv. 

De positive resultater kom som en overraskelse efter, at de første resultater, som blev præsenteret ved ASCO-kongressen i 2019, var negative og ikke favoriserede den neoadjuverende terapi. 

De nyere resultaterne viser også, at behandlingen resulterede i downstaging, højere resektionsrater og bedre sygdomskontrol efter 2 år. Derfor er neoadjuverende terapi stadig i høj grad aktuelt at undersøge og diskutere til tarmkræftpatienter, mener Lars Henrik Jensen, der peger på, at udvalgte patientgrupper kan være kandidater til behandlingen.

“Neoadjuverende kemoterapi er en god og mindst lige så sikker tilgang som standardbehandlingen, hvis der er forhold, der taler for at vente med en operation,” siger han og fortsætter:

“Der er en chance for færre bivirkninger, og vi kan sikre, at sygdommen ikke løber løbsk, og at vores patienter i højere grad kan ruste sig til en operation ved eksempelvis at tage på i vægt og træne lidt.”

Præcis hvilke subgrupper af patienter, der vil være kandidater i dansk regi, kræver en faglig debat, påpeger Lars Henrik Jensen. 

Store perspektiver for immunterapi

Mens FOxTROT-studiet viste en DFS-fordel, kunne det nye danske studie ikke bevise samme tendens. En af årsagerne er, at det danske studie havde langt færre deltagere og løb over mange år, hvor præcisionen af CT-scanninger har udviklet sig, påpeger Lars Henrik Jensen.

“Vi har heller ikke inddelt deltagerne i studiet efter molekylærbiologi, og derfor kan man sige, at vi har behandlet en mere uselekteret gruppe, end vi ville gøre i dag,” siger han. 

Perspektiver med neoadjuverende behandling er store og det holder sig ikke kun til stråleterapi eller kemoterapi, mener Lars Henrik Jensen. Det sker efter større internationale studier som NICHE-1 og NICHE-2 har vist, at neoadjuverende immunterapi (i form af nivolumab plus ipilimumab) resulterer i utrolig høje patologiske responsrater ved coloncancer med mangel på mismatch repair.

“Ved en lang række andre kræftformer har vi set, at neoadjuverende behandling er kommet for at blive, og det tror jeg også er tilfældet ved tarmkræft. Særligt når vi kigger på immunterapi, som har gjort store fremskridt ved andre kræfttyper,” siger han. 

Og der er danske data på vej på området. To nye, danske studier er i gang med at undersøge neoadjuverende standard strålekemoterapi versus kombinationskemoterapi ved rektumcancer og ved coloncancer og rektumcancer med mikrosatellit instabilitet undersøges effekten af neoadjuverende immunterapi. 

I dag anvendes neoadjuverende terapi i begrænset omfang til tarmkræft herhjemme. Ved kolorektalkræft anvendes tilgangen ved tilfælde, hvor kræften ikke kan opereres fuldstændig væk, og ved rektumcancer anvendes neoadjuverende stråleterapi som standardbehandling, da den har vist at kunne forbedre og nedsætte risiko for lokalt tilbagefald.