Professor: ADT bør ikke længere stå alene ved hurtigt tilbagefald af prostatakræft

Hos mænd med hurtigt stigende PSA efter kurativt intenderet behandling giver kombinationen af androgen deprivationsterapi (ADT) og Xtandi (enzalutamid) en signifikant overlevelsesgevinst sammenlignet med ADT alene, viser opdatering til fase III-studiet EMBARK. ADT bør ikke længere stå alene, når patienterne har brug for hormonbehandling, konstaterer professor Andreas Røder.

Oprindeligt dokumenterede de første resultater fra fase III-studiet EMBARK, publiceret i New England Journal of Medicine, en markant effekt på metastasefri overlevelse (MFS), når enzalutamid blev tilføjet til ADT hos kurativt behandlet prostatakræftpatienter med hurtigt stigende PSA-tal.

Det var dog ikke nok til, at Medicinrådet ville anbefale kombinationsbehandlingen patientgruppen, da der manglede overlevelsesdata. Nu har virksomheden bag behandlingen så offentliggjort, at den samlede overlevelse (OS) hos patienter behandlet med enzalutamid er signifikant positiv.

Opdateringen fra EMBARK vækker begejstring på Rigshospitalet, hvor man sammen med andre danske hospitaler har bidraget med data til studiet.

“Et positivt OS-resultatet er endnu et bevis for, at der er en betydelig effekt af at kombinere ADT med en ARPI hos prostatakræftpatienter. Med EMBARK’s opdaterede resultater ser vi også effekten i en kurativt behandlet hormonfølsom patientgruppe. Det underbygger, at ADT aldrig bør stå alene i behandlingen af prostatakræft uanset setting – så længe patienten har brug for hormonbehandling og vurderes at tåle kombinationen,” siger Andreas Røder, leder af Copenhagen Prostate Cancer Center på Rigshospitalet og professor på Københavns Universitet.

Med de nye resultater mener Andreas Røder, at indikationen bør få en anbefaling af Medicinrådet. Medicinrådet påbegyndte vurderingen i juli 2025 og forventer en procestid på 18 uger. ADT plus enzalutamid er allerede anbefalet til højrisiko, kastrationsresistente ikke-metastatiske prostatakræftpatienter.

Studiedesign og patientgruppe

EMBARK inkluderede 1.068 mænd med højrisiko biokemisk recidiverende prostatakræft (PSA-fordoblingstid ≤9 måneder) efter enten radikal prostatektomi eller strålebehandling. Alle patienter havde negative konventionelle skanninger (knogleskintigrafi og CT) ved inklusion. Medianalderen var 69–70 år, en tredjedel havde tidligere modtaget hormonterapi, og 76 procent havde PSA ≤10 ng/ml ved baseline.

Patienterne blev randomiseret 1:1:1 til én af tre arme:

• ADT (leuprorelin) alene
• ADT plus enzalutamid (160 mg dagligt)
• Enzalutamid monoterapi

Behandlingen blev givet i 9 måneder, hvorefter patienter med PSA <0,2 ng/ml i uge 37 kunne holde pause. Ved ny PSA-stigning blev behandlingen genoptaget. Patienter med PSA ≥0,2 ng/ml ved uge 37 fortsatte behandlingen uden pause. Median opfølgning var 60,7 måneder.

Ved den oprindelige analyse var den femårige MFS:

• 87,3 procent for kombinationsbehandlingen
• 71,4 procent for ADT alene
• 80,0 procent for enzalutamid monoterapi

Hazard ratio for metastase eller død var 0,42 (95% CI 0,30-0,61; P<0,001) for kombinationen og 0,63 (95% CI 0,46-0,87; P=0,005) for monoterapi sammenlignet med ADT alene.

Kombinationsbehandlingen forsinkede desuden tiden til PSA-progression markant (HR = 0,07; 95% CI 0,03-0,14; P<0,0001) og reducerede risikoen for behov for ny anti-neoplastisk behandling (HR = 0,36; 95% CI 0,26-0,49; P<0,0001). Resultaterne var konsistente på tværs af subgrupper, herunder PSA-fordoblingstid, baseline PSA og tidligere hormonterapi.

Nye data: signifikant OS-fordel

De opdaterede resultater viser nu, at kombinationsbehandlingen også giver en signifikant overlevelsesgevinst sammenlignet med ADT alene. For enzalutamid monoterapi ses en positiv tendens uden statistisk signifikans.

Andreas Røder understreger, at patientgruppen i studiet repræsenterer en specifik klinisk situation: Mænd, der tidligere er forsøgt kureret med kirurgi eller strålebehandling, men som oplever hastigt stigende PSA, og endnu ikke har synlige metastaser.

”Hidtil har der været begrænset evidens for, at behandling i denne fase kunne forlænge livet, men nu har vi den altså,” siger han.

Kliniske implikationer og åbne spørgsmål

Ifølge Andreas Røder rejser resultaterne flere centrale spørgsmål:

• Kan længere behandling – eksempelvis to år – forbedre resultaterne yderligere?
• Bør behandlingspauser helt undgås?
• Vil brug af PSMA PET-CT i stedet for konventionelle skanninger ændre patientudvælgelsen – og måske forbedre effekten?

“Der er brugt gammeldags skanninger (knogleskintigrafi og CT) i studiet, men siden er PSMA blevet introduceret – får vi flere svar, hvis vi bruger denne?” siger Andreas Røder.

Netop derfor ser han frem til de kommende resultater fra ARASTEP-studiet, hvor ADT kombineres med ARPI’en Nubeqa (darolutamid) i to år, og hvor PSMA PET-CT anvendes fra start. Studiet kan afklare nogle af spørgsmålene og vise, om der er et yderligere overlevelsespotentiale at hente.

“Danmark deltager i ARASTEP-studiet, som et af de bedst rekrutterende lande i verden. Så selvom vi er et relativt lille land, har vi altså god mulighed for at bidrage betydeligt til at bringe kræftbehandlingen fremad på verdensplan. Uden vores indsats ville vi måske være bagud i udvikling og implementering af moderne kræftbehandling. Derfor er det vigtigt, at vi også i Danmark fortsat prioriterer tid til forskning i sundhedsvæsenet,” siger han.

Behandlingspauser og PSA-respons

EMBARK’s design med behandlingspause er nyt og spændende, siger Andreas Røder, idet vi tidligere har givet livslang behandling til patientgruppen.

”Det åbner op for, at vi både kan reducere omkostninger ved behandlingen, men også kan forbedre patienternes livskvalitet i pausen,” lyder det.

Medianvarigheden af behandlingspausen var højest i kombinationsarmen (20,2 måneder) sammenlignet med monoterapiarmen (11,1 måneder).

Andelen af patienter, der opnåede PSA <0,2 ng/ml i uge 36, var:

• 90,9 procent i kombinationsgruppen
• 67,8 procent i ADT-gruppen
• 85,9 procent i monoterapigruppen

De mest almindelige bivirkninger var hedeture og træthed i kombinations- og ADT-grupperne samt gynækomasti i monoterapigruppen. Den hyppigste årsag til seponering var træthed, og der blev ikke rapporteret behandlingsrelaterede dødsfald.