Tripletbehandling løfter PFS markant ved BRAF-muteret melanom

ESMO: Braftovi (encorafenib) og Mektovi (binimetinib) oven i Keytruda (pembrolizumab) reducerer risikoen for progression eller død med 67 procent sammenlignet med pembrolizumab alene ved fremskredent BRAF V600-muteret melanom. Men kontrolarmen efterlader et centralt spørgsmål om tripletbehandlingens plads i dansk praksis.

De nye resultater stammer fra fase III-studiet STARBOARD, som blev præsenteret på ESMO 2026 (abstract #2071O). Kombinationen af målrettet behandling og immunterapi forbedrede både responsraten og den progressionsfri overlevelse, mens data for samlet overlevelse fortsat er umodne.

Studiet inkluderede 220 patienter med inoperabelt eller metastatisk kutant melanom med BRAF V600E/K-mutation og ECOG-performance status 0-1. Patienterne havde ikke tidligere fået systemisk behandling for den fremskredne sygdom og blev randomiseret til encorafenib, binimetinib og pembrolizumab eller placebo og pembrolizumab (110 patienter i hver arm).

Det primære endepunkt var bekræftet objektiv responsrate vurderet ved blindet, uafhængig central gennemgang. Her opnåede 70,0 procent respons med tripletbehandlingen (95% CI 60,9-77,8) mod 32,7 procent med pembrolizumab alene (95% CI 24,7-41,9). Odds ratio var 4,90 (90% CI 2,87-8,13; ensidet p<0,0001).

Median PFS, som var et centralt sekundært endepunkt, var 33,0 måneder med tripletbehandlingen (95% CI 20,0-ikke estimerbar) mod 3,4 måneder i kontrolarmen (95% CI 2,2-8,3). Hazard ratio var 0,33 (90% CI 0,24-0,46; ensidet p<0,0001).

Efter to år var estimeret 55 procent af patienterne i tripletarmen fortsat i live uden progression mod 26 procent i kontrolarmen.

Kontrolbehandlingen er væsentlig for fortolkningen i en dansk sammenhæng. Dansk Melanom Gruppes gældende retningslinjer anbefaler en PD-1-hæmmer alene til behandlingsnaive patienter med BRAF-mutation og PD-L1-positiv tumor. Til PD-L1-negative patienter anbefales derimod kombinationsimmunterapi med en LAG-3- og en PD-1-hæmmer, alternativt en CTLA-4- og en PD-1-hæmmer.

Nivolumab/relatlimab (Opdualag) blev i maj 2025 anbefalet af Medicinrådet til PD-L1-negative patienter med fremskredent melanom og performance status 0–1. Det betyder, at pembrolizumab alene ikke repræsenterer den anbefalede førstelinjebehandling for hele den relevante danske patientgruppe. STARBOARD afklarer derfor ikke, om tripletbehandlingen er bedre end de immunterapikombinationer, der allerede anvendes i Danmark.

Overlevelsesdata viste en numerisk fordel med tripletbehandlingen. Den estimerede toårsoverlevelse var 77 procent mod 64 procent, og hazard ratio for død var 0,71 (90% CI 0,48–1,05). Median OS kunne endnu ikke estimeres i nogen af armene. Resultaterne dokumenterer således endnu ikke en statistisk sikker gevinst i samlet overlevelse.

Den bedre sygdomskontrol var ledsaget af flere uønskede hændelser under behandlingen. Hændelser af grad 3-4 blev registreret hos 70 procent i tripletarmen mod 39 procent i kontrolarmen. Tallene omfatter behandlingsudløste eller -forværrede hændelser (TEAE), uanset om de blev vurderet som lægemiddelrelaterede. Der blev ikke identificeret nye sikkerhedssignaler eller behandlingsrelaterede hændelser af grad 5.

Encorafenib/binimetinib er allerede anbefalet af Medicinrådet til patienter med BRAF V600-muteret melanom, som er kandidater til BRAF/MEK-hæmning i første eller anden linje. STARBOARD indeholder imidlertid ingen arm med denne dobbeltbehandling alene og kan derfor heller ikke isolere gevinsten ved at føje pembrolizumab til encorafenib/binimetinib.

De danske retningslinjer åbner desuden for, at patienter, der starter med BRAF/MEK-hæmmere, efter cirka 6–12 uger kan skifte planlagt til kombinationsimmunterapi med CTLA-4- og PD-1-hæmning. Den strategi er heller ikke undersøgt i STARBOARD. Resultaterne viser dermed en markant effekt over for pembrolizumab alene, mens den optimale placering i forhold til dansk kombinations- og sekvensbehandling fortsat er uafklaret.