Nyt studie: Brystscreening giver færre unødvendige kræftdiagnoser end antaget

Tidligere undersøgelser har peget på, at brystkræftscreening er forbundet med betydelig risiko for overdiagnostik. Men en ny gennemgang af otte store screeningsforsøg tyder på, at risikoen kan være langt mindre end antaget.

Overdiagnostik har i årtier været et af de mest omdiskuterede skadeelementer ved mammografiscreening. Estimater fra randomiserede forsøg har varieret fra tæt på nul til omkring 50 procent, og variationen har haft direkte betydning for vurderingen af screeningens benefit-to-harm ratio.

Nu udfordrer en international forskergruppe de høje estimater.

I et studie publiceret i JNCI: Journal of the National Cancer Institute, har forskerne genanalyseret alle otte randomiserede forsøg med filmmammografi. Hovedreferencen er data fra det fynske screeningsprogram, mens tilsvarende analyser med data fra København gav samme overordnede billede.

”Vores ’under fem procent’ kan sammenlignes direkte med de tidligere skøn på 30-50 procent. Vi er ret sikre på at overdiagnostik er under fem procent og formodentlig også lidt lavere,” siger Sisse Helle Njor, professor ved Syddansk Universitet og Sygehus Lillebælt og førsteforfatter på studiet.

Kompenserende fald er centralt

Det metodiske omdrejningspunkt i analysen er, at en øget brystkræftincidens under screening ikke i sig selv kan fortolkes som overdiagnostik.

Screening fremskynder diagnosetidspunktet. Derfor stiger incidensen under screeningsperioden, men efter ophør af screening bør der efterfølgende ses et kompenserende fald, fordi en del af de cancere, som ellers ville være blevet diagnosticeret senere, allerede er fundet.

Forskerne argumenterer for, at tidligere analyser i flere tilfælde har estimeret overdiagnostik på tidspunkter, hvor dette kompenserende fald endnu ikke var fuldt observeret. Samtidig kan exit-screening i kontrolarmen og senere populationsbaseret screening gøre traditionelle sammenligninger mellem interventions- og kontrolarm vanskelige.

I den nye analyse blev 73 observerede kumulative relative proportioner fra 52 forskellige tidspunkter i de randomiserede forsøg sammenlignet med de værdier, man ville forvente, hvis forsøgene fulgte samme incidensmønster som det fynske screeningsprogram.

De observerede og forventede værdier lå overordnet tæt på hinanden, og de fleste 95-procents konfidensintervaller omfattede de forventede værdier. Tilsvarende analyser baseret på data fra København viste samme mønster.

”Ii virkeligheden bekræft RCT’erne blot at incidensen (og dermed mængden af overdiagnostik) i de danske pilotprogrammer er præcist som i andre brystkræftscreeningsprogrammer,” siger Sisse Helle Njor.

I de tidligere danske analyser blev overdiagnostik inklusive DCIS estimeret til én procent på Fyn og tre procent i København. Når resultaterne fra de to screeningsprogrammer samles, er det poolede estimat 2,3 procent med et 95-procents konfidensinterval fra minus tre til otte procent.

Benefit-to-harm kan se markant anderledes ud

Resultaterne har potentielt betydning for den samlede vurdering af mammografiscreening.

Den britiske Independent UK Panel on Breast Cancer Screening har tidligere estimeret en benefit-to-harm ratio på omtrent 1:3 – altså ét forebygget brystkræftdødsfald for tre overdiagnosticerede tilfælde.

En dansk analyse fra 2017 fandt derimod en ratio på 2,6 blandt inviterede kvinder og 2,5 blandt faktisk screenede kvinder. Det svarer til cirka 2,5 til tre forebyggede brystkræftdødsfald for hvert tilfælde af overdiagnostik.

Det nye JNCI-manuskript konkluderer på den baggrund, at skadeestimater baseret på høje overdiagnostiktal sandsynligvis har overvurderet ulemperne ved screening. Forfatterne skriver, at forholdet med danske data ligger tættere på tre forebyggede dødsfald per overdiagnosticeret tilfælde.

Sisse Helle Njor understreger dog, at den nye analyse alene adresserer overdiagnostik og ikke alle øvrige fordele og ulemper ved screening, herunder falsk positive svar, falsk negative svar og muligheden for mindre omfattende behandling ved tidligere diagnose.

På spørgsmålet om, hvad hun ville sige til en kvinde, der overvejer at takke nej til screening af frygt for overdiagnostik, svarer hun:

”Jeg ville sige, at chancen for at screening redder dig fra at dø af brystkræft er højere end risikoen for overdiagnostik, samt at chancen for at en eventuel brystkræft bliver fundet tidligere, så din behandling bliver mindre og mere skånsom, er langt højere end risikoen for overdiagnostik.”

Studiet har dog en væsentlig begrænsning: De randomiserede forsøg og de danske referenceprogrammer anvendte filmmammografi. Nutidens screeningsprogrammer anvender digital 2D-mammografi og i stigende grad 3D-tomosyntese, som kan detektere flere tidlige cancere. Forskerne understreger derfor, at spørgsmålet om overdiagnostik bør genundersøges med moderne data.