Lungeonkologer ærgrer sig over afvisning af adjuverende Alecensa ved ALK+ lungekræft

Umodne overlevelsesdata og en høj pris får Medicinrådet til at afvise Alecensa (alectinib) til behandling af ALK+ ikke-småcellet lungekræft (NSCLC). Lungeonkologer mener dog, at det er en fejl at afvente OS-data til denne patientgruppe.

”Det er skuffende,” lyder det fra Edyta Urbanska oven på Medicinrådets afvisning. Hun er lungeonkolog, ph.d. og master i personlig medicin på Rigshospitalets kræftafdeling og har i sin forskning haft fokus på behandlinger til den undergruppe af lungekræftpatienter, der har ALK-positiv NSCLC. Det svarer til cirka fem procent af den samlede population.

”Vi havde håbet at få lov til at bruge alectinib som adjuverende behandling allerede nu fremfor kemoterapi,” siger hun.

Medicinrådet har anvendt data fra fase III-studiet ALINA i deres evaluering af behandlingen, og her er OS-data endnu ikke modne.

For Edyta Urbanska og Peter Meldgaard, lektor og overlæge på Aarhus Universitetshospitals kræftafdeling, er det dog ikke det rette endepunkt at fokusere på til lige præcis denne gruppe af NSCLC-patienter.

Peter Meldgaard

”Det er unge og relativt raske patienter med en ikke særlig aggressiv genforandring, som kan leve i mange år endnu. Der kan måske gå op mod 20 år, inden vi har modne data for alectinib-armen. Imens vil vi have højrisikopatienter, som går glip af en effektiv behandling, der kunne have bremset et tilbagefald. Man bør derfor kigge på et andet endepunkt end OS, i hvert fald med hensyn til de patienter som er i høj risiko for tilbagefald, og hvor en stor andel vil få tilbagefald uden effektiv behandling,” siger Peter Meldgaard.

Lungeonkologer: DFS-data bør være tilstrækkelig

Både Edyta Urbanska og Peter Meldgaard mener, at data på sygdomsfri overlevelse (DFS) bør være tilstrækkelig for at kunne vurdere værdien af alectinib på de ALK-positive NSCLC-patienter, som er i høj risiko for tilbagefald.

”Da Medicinrådet skulle evaluere EGFR-TKI’en, osimertinib som adjuverende behandling af resekteret EGFR-muteret NSCLC, var der også et fokus på manglende OS-data. Rådet afviste i første omgang behandlingen med henvisning til umodne OS-data, men har sidenhen anbefalet behandlingen til patienter i stadie IIIA og i høj risiko for recidiv på baggrund af DFS-data,” siger Peter Meldgaard og nævner, at brystonkologer ofte heller ikke afventer OS-data, når de vurderer værdien af en adjuverende behandling, da deres patienter ligesådan er langtidsoverlevere.

Højrisikopatienter har særlig gavn

I ALINA-studiet var det især højrisikopatienter, som indgik i studiepopulationen. Ved inklusionen havde 53,1 procent af patienterne i alectinib-armen stadium IIIA sygdom, mens tallet var 55,1 procent for kemoterapi-armen. Desuden havde 49,2 procent af patienter i alectinib-armen N2-sygdom, hvilket vil sige, at der allerede var en vis mistanke om metastaser. Andelen af patienter med N2-sygdom var 52 procent i kemoterapi-armen.

I den sammenhæng er det særligt imponerende, at alectinib har markant effekt på DFS sammenlignet med kemoterapi. De seneste publicerede data (NEJM, april 2024) viser, at 93,8 procent af patienterne i alectinib-gruppen var sygdomsfrie og i live efter to år, mens tallet var 63,0 procent i kemoterapi-gruppen (hazard ratio for sygdomstilbagefald eller død, 0,24; 95 % konfidensinterval [KI], 0,13 til 0,45; P<0,001). Derudover var andelene henholdsvis 93,6 procent og 63,7 procent i intention-to-treat-populationen (hazard ratio, 0,24; 95 % KI, 0,13 til 0,43; P<0,001).

Derudover havde færre patienter i alectinib-armen intrakraniel progression (3,1 procent) sammenlignet med patienter i kemoterapi-armen (11 procent).

Den toårige CNS-DFS var også betydeligt højere for patienter behandlet med alectinib (98,4 procent) sammenlignet med dem, der modtog kemoterapi (85,8 procent).

Til sammen tegner det et klart billede af alectinib som en effektiv adjuverende behandling hos højrisiko-patienter, mener Edyta Urbanska og Peter Meldgaard.

”Det er forståeligt nok, at Medicinrådet ønsker OS-data, da studiet undersøger opererede patienter, altså patienter, som man betragter som potentielt kurable. Dem ønsker man ikke at overbehandle. Men der er samtidig tale om en studiepopulation med en stor andel af patienter med høj risiko for tilbagefald, og som altså mange gange har en rest af kræft. Hos dem underbygger studiet, at alectinib er væsentlig overlegen i forhold til kemoterapi,” siger Edyta Urbanska.

De er begge medforfattere på en sundhedsøkonomisk analyse fra efteråret 2024, der konkluderer, at adjuverende alectinib formentlig er omkostningseffektiv for danske ALK-positive NSCLC-patienter.