Medicinrådet afviser Rybrevant til exon 20m NSCLC trods markant effekt på PFS

Behandling med Rybrevant (amivantamab) og kemoterapi i første linje ved EGFR exon 20-muteret ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) afvises på grund af usikker langtidseffekt og høj pris, skriver Medicinrådet. Data for samlet overlevelse (OS) er fortsat umodne, men PFS-data er lige nu lovende.

Medicinrådet afviser amivantamab i kombination med carboplatin og pemetrexed til førstelinjebehandling af voksne patienter med fremskreden ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) med EGFR exon 20-insertionsmutation. Behandlingen viser ellers en markant forbedring af den progressionsfri overlevelse sammenlignet med standardkemoterapi, men prisen er for høj, og effekten på samlet overlevelse vurderes som usikker.

”Tillæg af amivantamab til nuværende standardbehandling forlænger tiden til forværring af sygdommen og kan forlænge patienternes levetid. Det er dog usikkert, hvor meget længere overlevelse behandlingen kan medføre, fordi patienterne er fulgt i kort tid i forhold til deres prognose,” skriver Medicinrådet. I øjeblikket er medianopfølgningen 20,9 måneder.

Klar PFS-gevinst og høj responsrate

Resultaterne fra PAPILLON viser ved data cut-off, at den mediane progressionsfri overlevelse (PFS) var 11,4 måneder (95% CI: 9,8–13,7) for patienter, der blev behandlet med amivantamab og kemoterapi, sammenlignet med 6,7 måneder (95% CI: 5,6–7,3) for patienter i kemoterapiarmen. Dette svarer til en hazard ratio på 0,40 (95% CI: 0,30–0,53). 

Progressionsfri overlevelse 2 (PFS2), som måler tid til anden sygdomsprogression eller død, var ikke nået i kombinationsarmen (95% CI: 22,8; ikke nået), mens den var 17,2 måneder (95% CI: 14,0–21,5) i kontrolarmen. Hazard ratio var 0,49 (95% CI: 0,32–0,76). 

Median OS var endnu ikke nået i kombinationsarmen, mens den var 28,6 måneder (95% CI: 24,4; ikke nået) i kontrolarmen. Hazard ratio var 0,76 (95% CI: 0,50–1,14), men Medicinrådet understreger, at kun 30 procent af patienterne var døde ved seneste opfølgning, og at analysen dermed er umoden.

Amivantamab er tidligere blevet afvist af Medicinrådet som anden eller senere linje behandling til samme patientgruppe på grund af for svag evidens. Men ifølge overlæge Lotte Holm Land fra Odense Universitetshospital, som udtalte sig i forbindelse med præsentationen af PAPILLON på ESMO 2023, var resultaterne fra PAPILLON dengang lovende, og så mangler der gode alternativer til patientgruppen:

”Vi lungeonkologer har ventet på, at der kom flere data på området, da behandlingen tidligere er blevet  afvist til brug i senere linjer. Nu er de her så, og det er lovende resultater. Jeg tænker, at det er potentielt praksisændrende, men vi mangler stadig overlevelsesdata,” sagde Lotte Holm Land.

Behandlingen er kun relevant for lidt over én procent af patienter med NSCLC, men for dem er det en vigtig mulighed, sagde hun.

”Vi har ikke nogen særlig gode behandlingsmuligheder til patienter med NSCLC med exon 20-insertions-mutation udover kemoterapi, da de ikke har samme effekt af TKI som patienter med for eksempel exon 19 og 21-muteret NSCLC, og samtidig heller ikke har potentielt samme gode effekt af behandling med immunterapi som patienter med NSCLC uden EGFR-mutationer. Amivantamab ser dog ud til at have en rigtig god effekt på patienter med Exon 20.”

Tre kilder til usikkerhed

Medicinrådet identificerer tre centrale kilder til usikkerhed i evidensgrundlaget:

• Opfølgningstiden er kort i forhold til patienternes prognose.
• Halvdelen af patienterne i kontrolarmen skifter til amivantamab i anden linje, hvilket ikke er standard i Danmark.
• Der mangler data for, om PAPILLON-populationen er repræsentativ for danske patienter med EGFR exon 20-ins.

De justerede analyser, som tager højde for behandlingsskift, bygger på antagelser og giver yderligere usikkerhed om effekten i en dansk kontekst, mener rådet.

Flere bivirkninger – men velkendte

Alvorlige bivirkninger til behandlingen (grad ≥ 3) forekom hos 75 procent i amivantamab-armen mod 54 procent i kontrolarmen, altså en forskel på 21 procentpoint (95% CI: 10,6; 31,5)

Andelen af patienter med SAE (serious adverse events, alvorlige hændelser) var henholdsvis 37 procent mod 31 procent – en forskel på 6 procentpoint (95% CI: -4,6; 16,6).

Medicinrådet opfordrer virksomheden bag lægemidlet til at vende tilbage med en lavere pris.