Første adjuverende immunterapi til NSCLC godkendt: Det er stærkt opmuntrende data

Det Europæiske Lægemiddelagentur EMA har anbefalet PD-L1-inhibitoren Tecentriq (atezolizumab) til adjuverende behandling af ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) med høj PD-L1-ekspression, som ikke er EGFR-muteret eller ALK-positiv.

Patienterne opnår en meget markant risikoreduktion, og det vil Medicinrådet forhåbentlig ikke sidde overhørigt, siger onkologen Jens Benn Sørensen.

Det er første gang nogensinde, at EMA udsteder en markedsføringstilladelse til en immunterapi til adjuverende behandling af NSCLC. Anbefalingen baserer sig på data fra det randomiserede fase III-studie IMpower010, som viser, at patienter med stadie IB-IIIA NSCLC med en PD-L1-ekspression ≥ 50 procent   , og som ikke er EGFR-muterede eller ALK-positive, opnår en reduktion i risiko for recidiv eller død på 57 procent (HR = 0,43, 95% CI: 0,26-0,71) ved adjuverende behandling med atezolizumab som monoterapi efter komplet kirurgisk resektion og behandling med op til fire serier platinbaseret kemoterapi sammenlignet med best supportive care.

Det er stærkt opmuntrende data, der markerer et vigtigt fremskridt for gruppen af patienter med tidlig ikke-småcellet lungekræft, hvis overlevelse ikke har rykket sig mærkbart de sidste godt ti år, siger Jens Benn Sørensen, overlæge ved Rigshospitalets onkologiske afdeling.

”I dag har vi mulighed for at behandle patienterne med adjuverende kemoterapi, men til trods for at denne behandling er potentielt kurativ, så er det kun knap 60 procent af patienterne, der er i live fem år efter operation. Tillæg af atezolizumab til kemoterapi i adjuverende setting giver os mulighed for at sikre, at en betragtelig mindre andel af patienterne får recidiv og dør af deres sygdom –det er en forbedring, vi har ønsket os længe,”

De nyeste data fra Dansk Lunge Cancer Register viser, at 58,8 procent af patienter med tidlig NSCLC er i live fem år efter radikal kirurgi efterfulgt af adjuverende kemoterapi.

Tror på dansk godkendelse

Medicinalfirmaet bag atezolizumab (Roche red.) oplyser i en pressemeddelelse, at det vil anmode Medicinrådet om at tage stilling til immunterapien som adjuverende behandling, samt at firmaet forventer, at afgørelsen vil falde inden udgangen af 2022. Jens Benn Sørensen antager, at rådet vil vende tommelfingeren opad. Og det til trods for, at IMpower010 endnu ikke har rapporteret modne data på den samlede overlevelse (OS).

”En risikoreduktion på 57 procent over for best supportive care er indiskutabelt meget markant. Så uanset om data er signifikante for OS eller ej, så er det et resultat, som Medicinrådet får svært ved at sidde overhørigt. Det vil desuden overraske mig, hvis OS-data ikke falder statistisk signifikant ud til fordel for atezolizumab – men vi ved det selvfølgelig ikke endnu. De umodne OS-data synes også at trække i en positiv retning,” siger han.

IMpower010’s primære endepunkt er sygdomsfri overlevelse (DFS) blandt henholdsvis patienter med PD-L1-positiv stadie II-IIIA NSCLC, alle randomiserede patienter med stadie II-IIIA sygdom og i ITT-populationen med stadie IB-IIIA sygdom. Sekundære endepunkter inkluderede OS i den samlede studiepopulation, samt i ITT stadie IB-IIIA NSCLC, og disse data er altså fortsat umodne.

Overbehandling kan ikke undgås

Som det er tilfældet ved mange andre adjuverende behandlinger er det ikke muligt på forhånd at udpege patienter, som vil have gavn af atezolizumab plus kemoterapi efter radikal kirurgi og de patienter, som ville have kunnet undvære den medicinske efterbehandling.

”Vi er nødt til at overbehandle nogle patienter for at opnå en forbedring for den samlede gruppe. Det er en problemstilling, vi for nuværende ikke har en løsning på, da vi ikke har effektive og valide metoder til at selektere de patienter, som er i risiko for at få recidiv. Hovedparten af de recidiver, vi ser, er mikrometastaser, som ikke er synlige på operationstidspunktet, men vokser frem over tid,” siger Jens Benn Sørensen.

Han tilføjer:

”På positivsiden er immunterapi en behandlingsform, som tåles relativt godt af de fleste patienter, og som på mange måder er en mere lempelig behandling end kemoterapi. Det er ikke for at sige, at vi ikke ser bivirkninger til immunterapien – det gør vi. Men de alvorlige af slagsen er relativt sjældne. Så tillæg af atezolizumab til kemoterapi forværrer ikke bivirkningsprofilen markant.”

En fremtid uden kemoterapi

Immunterapi har allerede gået sin sejrgang i lokalavanceret og avanceret NSCLC. Og med den nye anbefaling finder behandlingskonceptet nu også vej ind som adjuverende behandlingsmulighed for patienter med NSCLC i de tidlige stadier. Og det stopper ikke dér, vurderer Jens Benn Sørensen.

”Min antagelse er, at vi kommer til at bruge immunterapi rigtig meget mere til de operable NSCLC-patienter. Der er bl.a. data på vej på immunterapi i den neoadjuverende setting. Det er spændende data, som viser, at en betydelig andel af de patienter, som behandles med immunterapi forud for operation, opnår patologisk komplet respons.”

Han tilføjer:

”Det bliver interessant at se i hvor stort et omfang, vi kommer til at anvende traditionel kemoterapi som adjuverende behandling fremover. Det er spekulativt, men jeg tror ikke, at det er usandsynligt, at vi i fremtiden kommer til droppe kemoterapi for så i stedet at give patienterne immunterapi både før og efter operation.”