ESMO-highlights: Ét banebrydende studie og mange med potentiale til at ændre praksis

Årets europæiske kræftkongres ESMO med omtrent 33.000 deltagere svømmede i nyheder. Flere resultater havde potentiale til at ændre praksis, men det var et resultat inden for blærekræft, som fik verdens onkologer til at bryde ud i klapsalver.

”Goosebumps. Det har taget 30 år, men nu er der en ny ’standard of care’ i første linje mod blærekræft!!!!!” skrev Toni Choueiri på Twitter i forbindelse med den stående ovation under ESMO’s Presidential Symposium søndag eftermiddag i Madrid. Han er professor på Harvard University og ledende overlæge inden for urologiske kræftformer på Dana Farber Institute.

Onkolog Paolo Tarantino fra selvsamme Dana Farber Institute fulgte trop og konstaterede, at det er et historisk øjeblik for uroonkologi.

I Danmark var der også begejstring at spore:

”Det er fantastiske resultater, som jeg nærmest aldrig har set magen til i min onkologiske karriere. Det er helt uhørt flotte data,” sagde Andreas Carus, overlæge ved Onkologisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital, som har bidraget med patienter til protokollen. 

Det var resultaterne fra fase III-studiet EV-302/KEYNOTE-A39 (abstract #LBA6), som fik onkologerne op af stolene i Madrid. Studiet viser, at Padcev (enfortumab vedotin, EV) plus Keytruda (pembrolizumab) giver en næsten fordoblet progressionsfri overlevelse (PFS) og samlet overlevelse i forhold til kemoterapi, der er nuværende standardbehandling mod metastatisk urotelialt karcinom (UC). 

Resultaterne understøtter, ifølge Andreas Carus, at EV plus pembrolizumab kan blive ny standard i første linje til patienter med tidligere ubehandlet lokalavanceret og metastatisk UC. 

”Jeg kan umiddelbart ikke se, hvad der skulle tale imod, at EV plus pembrolizumab bliver ny standard i første linje. Formentlig til hele gruppen – både de patienter, vi tidligere betragtede som cisplatin-egnede, og ikke-cisplatin-egnede,” sagde han og fortsatte:

”Vi har i årevis haft relativt få behandlingsmuligheder til urotelialt karcinom. Platinstofferne, som fortsat er grundstenen i behandlingen, er efterhånden mere end 20 år gamle. Immunterapien har gjort sit indtog, men har hidtil ikke rykket noget videre for den brede patientgruppe. Og nu ser vi så data på en ny førstelinjebehandling, som nærmest fordobler patienternes samlede overlevelse – og som umiddelbart er egnet til alle patienter med lokalavanceret eller metastatisk sygdom. Det er helt vildt,” sagde Andreas Carus, der mener, at antistof-lægemiddelkonjugater (ADC) som EV kommer til at præge kræftbehandlingen bredt de kommende år.

”Det lover rigtig godt for fremtiden,” sagde han.

ADC’er fyldte programmet

Tidens tendens er uden tvivl ADC’er, og programmet på ESMO 2023 var også i høj grad præget af den.

Blandt andet så vi, at antistof-lægemiddelkonjugatet Tivdak (tisotumab vedotin, TV) mindsker risiko for død med 30 procent sammenlignet med standardkemoterapi i anden og tredjelinje ved tilbagevendende eller metastatisk livmoderhalskræft.

”Det er en fornem ekstra overlevelsesgevinst. Lægemidlet bliver forhåbentlig en behandling, vores patienter kan få, for vi har ikke mange gode muligheder til livmoderhalskræft i de sene sygdomsstadier lige nu,” sagde Anja Ør Knudsen efter præsentationen af resultaterne fra fase III-studiet innovaTV 301 (abstract # LBA9).Hun er ledende overlæge på Odense Universitetshospital og næstformand i Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe. 

Markante resultater på brystkræft

På ESMO 2023 så vi også, at ADC’er kan have en effekt på HER2-negativ brystkræft. Det gjaldt blandt andet de endelige resultater for PFS fra fase III-studiet TROPION-Breast01 (abstract #LBA11), hvor den eksperimentelle ADC datopotamab deruxtecan (Dato-DXd) blev sammenlignet med kemoterapi.

Resultaterne viste, at Dato-DXd-armen havde signifikant forbedret PFS sammenlignet med patienterne i kontrolarmen (HR=0,63; 95% CI 0,52-0,76; P<0,0001).

”Studiet viser tydeligt, at Dato-DXd har effekt på ER+/HER2-brystkræft, og det kan dermed sagtens få en plads i behandlingen af patienter med denne sygdom. Hvor det bedst skal bruges i rækken af behandlinger, må nok afhænge af data fra yderligere studier,” sagde Mogens Karsbøl Boisen, afdelingslæge ved onkologisk afdeling på Herlev og Gentofte Hospital.

Dato-DXd demonstrerede også lovende og vedvarende effekt i kombination med checkpoint-hæmmeren Imfinzi (durvalumab) i første linje mod avanceret eller metastatisk triple negativ brystkræft uafhængigt af PD-L1-ekspression.

Fase Ib/II-studiet BEGONIA (Abstract #379MO) viste, at den objektive responsrate var 79 procent, hvor 10 procent af patienterne opnåede komplet respons, mens 69 procent opnåede partiel respons.

TKI’er imponerer fortsat

ADC’er har endnu til gode at vise imponerende resultater mod lungekræft. Til gengæld så vi den ene tyrosinkinase-hæmmer (TKI) efter den anden overgå standarder mod ikke-småcellet lungekræft (NSCLC).

Vi så blandt andet, at TKI’en Retsevmo (selpercatinib) fordobler PFS mod fremskreden RET-fusionspositiv ikke-planocellulær NSCLC i forhold til kemoterapi med eller uden pembrolizumab, der er de nuværende standardbehandlinger. Det viser de første resultater fra det længeventede internationale fase III-studie LIBRETTO-431 (abstract #LBA4).

”Resultatet er jo overordentligt positivt, og jeg er helt enig i konklusionerne: Fremover bliver vi nødt til at teste patienter med fremskreden NSCLC af ikke-planocellulær type for RET-ændringer,” sagde Jens Benn Sørensen, overlæge på Rigshospitalets onkologiske afdeling.

Et tidligere fase II-studie havde i forvejen indikeret en positiv effekt af behandlingen, og lungeonkologerne har ventet på fase III-resultaterne, så behandlingen forhåbentlig kunne blive anbefalet af Medicinrådet som ny standard i første linje. Lige nu er behandlingen anbefalet i anden linje mod RET-muteret NSCLC og mod medullær kræft i skjoldbruskkirtlen.

”Vi har længe gerne ville give behandlingen up-front til ubehandlede NSCLC-patienter, da det ser ud til, at behandlingen har en betydelig effekt. Nu har vi det så bekræftet i et fase III-studie, som underbygger en betydelig klinisk værdi ved selpercatinib. Det kan blive praksisændrende, hvis altså Medicinrådet vurderer, at prisen er den rette,” siger Jens Benn Sørensen.

Ved en median opfølgning på cirka 19 måneder viste selpercatinib en overlegen PFS sammenlignet med kontrolgruppen både i pembrolizumab+kemoterapi-armen (HR=0,465, 95% CI 0,309-0,699; P=0,0002) og i kemoterapi-armen (HR=0,482, 95% CI 0,331-0,700; P=0,0001). 

Der var også imponerende TKI-resultater mod ALK-positiv lungekræft på kongressen i Madrid. I fase III-studiet ALINA (abstract #LBA2) så vi, at TKI’en Alecensa (alectinib) mindsker risikoen for tilbagefald med over 75 procent sammenlignet med kemoterapi ved komplet reseceret stadium IB-IIIA ALK+ NSCLC (HR 0,24; 95% CI: 0,13-0,45).

Dét resultat imponerede Edyta Urbanska fra Rigshospitalets onkologiske afdeling, som mener, at behandlingen meget vel kan blive ny adjuverende standard.

”Det er ikke bare en lille forskel, det her. Patienterne får en helt anden chance for at undgå, at kræften vender tilbage. Selv om der mangler overlevelsesdata, så er forskellen på sygdomsfri overlevelse markant,” sagde hun.

Peter Meldgaard, overlæge på Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital, vurderer også, at der er tale om en ny mulig standard for denne patientgruppe.

”Resultatet er helt vildt signifikant. Det er virkelig imponerende. Så det kan godt blive en ny standard,” sagde han.

”Uhørt respons”

Det var også TKI’er, der imponerede med lovende effekt mod modermærkekræft.

I et mindre fase I/II-studie  (abstract #1081O) demonstrerede kombinationsbehandling med darovasertib og Xalkori (crizotinib) uhørt høje responsrater mod metastatisk malignt uvealt melanom (MUM) – modermærkekræft i øjet – som ellers har få behandlingsmuligheder.

Studiet viser blandt andet, at MUM-patienterne, som fik behandlingen i første linje, opnåede en responsrate på 45 procent, og 95 procent af dem fik tumorreduktion.

Hør vor podcast om ESMO

Det fik Marco Donia, afdelingslæge og klinisk lektor på Center for Cancer Immune Therapy ved Herlev og Gentofte Hospital, til at fremhæve studiet som et af de mest interessante inden for malignt melanom på ESMO 2023.

”En responsrate på 45 procent er aldrig før set inden for MUM, og det er meget lovende for en kræftsygdom, der har dårlig prognose og få behandlingsmuligheder. Der er måske en fremtidig behandling for patienterne,” siger Marco Donia.