Klinikere ryster for meget på hånden, når de giver immunterapi til NSCLC-patienter

Klinikere skal ikke lade sig forskrække for meget af bivirkninger hos lungekræftpatienter i forbindelse med immunterapi. Det mener professor, overlæge Peter Meldgaard fra Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital.

Og hans holdning kom bl.a. frem på et webinar, som Onkologisk Tidsskrift afholdt den 3. marts i år.

Han oplever, at mange patienter i dag går glip af en behandlingsgevinst forbundet med f.eks. Imfinzi (durvalumab), fordi klinikerne opgiver behandlingen pga. pneumonitis. Peter Meldgaards mål er, at færre skal falde fra i fremtiden. På Aarhus Universitetshospital samarbejder lungeonkologerne med adskillige faggrupper om at få flere patienter til at gennemføre behandlingen med PD-L1-hæmmeren.

Opfordringen til at holde fast i immunterapien var  bare et af flere budskaber i et webinaret, hvor Peter Meldgaard som mødeleder drøftede det praksisændrende PACIFIC-studie med den anerkendte professor, onkolog og radiolog Suresh Senan, Amsterdam Medical Center.

50 procent af patienterne i PACIFIC-studiet fuldendte ikke behandlingen med durvalumab, 31 procent afbrød på grund af progression, 15 procent afbrød behandlingen grundet bivirkninger. Ofte skyldtes afbrydelserne lungebetændelse og anden opblussen, der får klinikerne til at opgive behandlingen, forklarede Suresh Senan, der er investigator på PACIFIC-studiet, i sine indledende slides.

PACIFIC-studiet signalerer et nyt paradigme i behandlingen af stadie III NSCLC: kemoterapi og stråler efterfulgt af immunterapi. Som tallene ovenover viser, er der dog også mange problemer, der kalder på fremtidige studier.

Færre patienter skal falde fra i fremtiden

Immunterapiens bivirkninger bliver på Aarhus Universitetshospital håndteret i et multidisciplinært samarbejde, hvor bl.a. onkologer, lungemedicinere og billeddiagnostikere indgår i en dialog om patienten. Holdningen hos professor Peter Meldgaard er, at man skal vænne sig til at håndtere disse bivirkninger. 

”Vi har store setups for at håndtere immunterapiens bivirkninger, uden at man stopper behandlingen,” sagde lungeonkologen ”og vi bliver bedre og bedre til det.”

Både i Holland, hvor professor Suresh Senan fungerer som stråleonkolog, og i Danmark er man ofte usikker på, hvordan man skal reagere på lungebetændelse eller pneumonitis hos en svagelig lungekræftpatient, blev det udtrykt på webinaret. Derfor afbryder man nu og da behandling på en kortsigtet baggrund, hvor større tumorkontrol ellers kunne være opnået. 

Derudover er der også usikkerhed om, hvornår en pneumonitis opstår som følge af immunterapien og hvornår det f.eks. skyldes den strålebehandling, der er givet forud, var begge læger enige om. Der er således både i Danmark og i Holland brug for et klinisk fælles fodslag, så man ikke opgiver immunterapi grundet en pneumonitis, der faktisk er blevet sat i gang af stråleterapien, mener både Suresh Senan og Peter Meldgaard.
”Vi kæmper stadig med en standardisering af den praksis hos os”, fortalte Suresh Senan om den kliniske hverdag i Amsterdam.

Uenighed om durvalumab ved svag PD-L1-ekspression

Webinaret berørte også brugen af biomarkører. PD-L1 er en ”vag” biomarkør, nævnte professor Peter Meldgaard til webinaret. 
Biomarkøren kan blive opreguleret af behandlingen med stråler og cellegift. Således er den PD-L1-ekspression, der er fundet ved den indledende, diagnostiske biospi forud for behandlingen, muligvis en anden, når patienten har overstået kemo og stråler og skal i gang med den immunterapeutiske del af behandlingen. Blandt andet derfor har professor Peter Meldgaard tidligere hævdet, at alle patienter bør modtage durvalumab. 

I Danmark har Medicinnrådet ikke desto mindre vurderet, at der skal foreligge en vævsprøve med mindst 25 procent i PD-L1-værdi før patienten bør modtage durvalumab. En beslutning, Peter Meldgaard ifølge Sundhedspolitisk Tidsskrift har kaldt håbløs.

Han mødte dog ikke fuld opbakning til dette synspunkt fra sin hollandske kollega. 

”I Holland afviger vi fra EMA's retningslinjer og giver det til alle, fordi der ofte ikke er væv nok til at afgøre PD-L1-ekspressionen, og PACIFIC-studiet er ikke designet til at svare på, hvor meget PD-L1-ekspression patienten skal have for at få gavn af behandlingen. Når det er sagt: For 60 procent af patienterne med tilstrækkelig vævsprøve tydede alt på, at dem med mindre end en procent ekspression klarede sig dårligt, og hvis det gælder for over halvdelen af patienter, så skal man måske kigge i andre retninger," sagde Suresh Senan.

Han fortsatte: 

"For patienter med lav PD-L1-ekspression bør vi lave bedre studier og kigge på andre måder at forbedre deres overlevelse. Måske er denne kombination af kemoterapi, stråler og immunterapi ikke optimal for dem. Der skal nye data til for at lede vejen,” sagde professoren. Flydende biopsier og kombinationsimmunterapi kan være vejen frem for denne gruppe patienter, tilføjede han.

”Jeg synes, at alle positive skal have det. Som jeg læser data, får både PD-L1-positive og PD-L1-negative gevinst af behandlingen med durvalumab,” fastholdt Peter Meldgaard med henvisning til blandt andet overall survival (OS). 

Professor Suresh Senan førte ordet til størstedelen af webinaret, men var også nysgerrig omkring den danske praksis. Gentager man biopsien efter stråler og kemoterapi, eller bruger man den initiale biopsi, ville den hollandske onkolog gerne vide. ”I praksis er det den diagnostiske biopsi, der bliver analyseret for PD-L1-ekspression. Få patienter kan tåle en ny biopsi,” forklarede Peter Meldgaard. Også derfor mener den danske onkolog, at nogle patienter bliver snydt for behandlingsgevinsten med durvalumbab: Deres PD-L1-status kan have forandret sig efter et forløb med cellegift og stråler. 

”Vi håber at kunne omgøre beslutningen fra Medicinrådet, så alle PD-L1-positive patienter får tilbudt durvalumab, og her kan de her nye fem-årsdata komme os til hjælp,” sagde Peter Meldgaard til sidst i webinaret.

Webinaret er arrangeret af Onkologisk Tidsskrift og er muliggjort med økonomisk støtte fra AstraZeneca