Kræftlæge om Medicinrådets anbefaling: Det er ansvarsfraskrivelse

Medicinrådet har anbefalet to nye kombinationsbehandlinger til fremskreden EGFR-muteret lungekræft. Indtil der foreligger en ny lægemiddelrekommandation, er det ifølge Medicinrådet op til regionerne selv, hvilken behandling de vil anbefale. Det er ansvarsfraskrivelse og kan føre til uens behandling i de forskellige regioner, mener overlæge Jon Lykkegaard Andersen. Han kritiserer også Medicinrådets beslutning om, at 80 procent af patienterne skal have den billigste behandling. Der er nemlig betydelig forskel på bivirkningsprofilerne.

Medicinrådet har ligestillet de to nye behandlinger og vurderer, at cirka 100 patienter ud af en population på cirka 200 årligt vil være egnet til behandling med kombinationsbehandlingerne. Nu skal der ske en opdatering af lægemiddelrekommandationen, hvor Amgros vil lave en ny prisforhandling med medicinalfirmaerne. Det skal resultere i en ny rekommandation, hvor den billigste af de to behandlinger anbefales til minimum 80 procent af de 100 årlige patienter.

Men indtil den opdaterede lægemiddelrekommandation er klar, vil regionerne blive orienteret om, hvilken af de to kombinationsbehandlinger der er forbundet med de laveste omkostninger, skriver Medicinrådet.

”Det er en underlig beslutning. Det er jo at fraskrive sig ansvaret at lægge den over på de enkelte regioner i mellemtiden. Det lægger op til, at regionerne hver især selv skal finde ud af, hvad de vil anbefale, indtil lægemiddelrekommandationen foreligger,” siger Jon Lykkegaard Andersen og fortsætter:

”Hvis jeg kender min region ret, så kommer der en melding om, at man anbefaler at bruge den billigste behandling. Og hvordan skulle regionerne kunne tage stilling til andet end prisen? Det har de ikke nogen forudsætninger for – det er jo det, vi har sat Medicinrådet i verden til.”

Medicinrådet: Det er op til regionerne

Onkologisk Tidsskrift har spurgt Medicinrådet, om det er op til regionerne selv, hvilken behandling de vil anbefale, indtil der foreligger en opdateret lægemiddelrekommandation. Eller om Medicinrådet forventer, at regionerne anbefaler den billigste behandling.

Medicinrådet bekræfter i en mail, at det er op til regionerne selv, hvad de vil anvende, indtil lægemiddelrekommandationen er klar:

”Medicinrådet anbefaler begge behandlinger. Efter et udbud fra Amgros vil de to kombinationsbehandlinger blive en del af den næste opdatering af lægemiddelrekommandationen for ikke-småcellet lungekræft. Vi har informeret regionerne om ligestillingen. Indtil lægemiddelrekommandationen er opdateret, er det op til regionerne selv, hvilken behandling de vil anvende,” oplyser sekretariatet.

Onkologisk Tidsskrift: Hvis det er op til regionerne selv, hvilken behandling de vil anvende, er der så ikke en risiko for, at patienterne vil blive behandlet forskelligt, alt efter hvilken region de tilhører?

”Jo, det er muligt, at regionerne behandler med forskellige lægemidler, indtil lægemiddelrekommandationen foreligger, men de to behandlinger vurderes at være lige gode,” svarer Medicinrådets sekretariat.

Onkologisk Tidsskrift har spurgt de fem regioner, hvad de hver især vil anbefale de onkologiske afdelinger, indtil lægemiddelrekommandationen foreligger. Svarene – som kan læses i bunden af artiklen – viser, at alle regionerne i udgangspunktet anbefaler den billigste behandling. Der er dog visse variationer i, hvordan regionerne vil implementere Medicinrådets anbefaling. For eksempel vil Region Nordjylland som den eneste region anbefale, at mindst 80 procent af patienterne får den billigste behandling - med henvisning til Medicinrådets behandlingsvejledning. 

Behandlingerne bør ikke ligestilles

Jon Lykkegaard Andersen er også kritisk over Medicinrådets beslutning om, at den billigste af de to behandlinger skal tilbydes minimum 80 procent af patienterne. Han er ikke enig med Medicinrådet i, at behandlingerne kan ligestilles – der er nemlig stor forskel på bivirkningsprofilerne, påpeger han.

”Det kan godt være, at effekten af de to behandlinger er ens, men bivirkningsprofilerne er vidt forskellige. Bivirkninger har stor betydning for patienterne, og de kan have meget forskellige præferencer,” siger Jon Lykkegaard Andersen, overlæge på Onkologisk Afdeling, Herlev og Gentofte Hospital.

”Det bør være op til patienten, de pårørende og kræftlægen at beslutte sig for, hvilken behandling der passer bedst til den enkelte patient. Det er jo umuligt, hvis man har besluttet, at mindst 80 procent skal have den ene af de to behandlinger. Derfor synes jeg, det er en underlig beslutning.”

Medicinrådet: Ikke af væsentlig betydning

Medicinrådet besluttede ved rådsmødet i marts at anbefale Tagrisso (osimertinib) plus kemoterapi samt Rybrevant (amivantamab) plus Lazcluze (lazertinib) som førstelinjebehandling af fremskreden EGFR-muteret ikke-småcellet lungekræft (NSCLC). Osimertinib-kemoterapi er afprøvet i FLAURA2-studiet, mens amivantamab-lazertinib er afprøvet i MARIPOSA-studiet, og i begge studier overgik kombinationsbehandlingerne osimertinib monoterapi, som indtil nu har været førstevalget.

Men mens effekten af de to behandlinger er sammenlignelig, er der stor forskel på bivirkningsprofilerne. Det adresserer Medicinrådet også i opsummeringen af evidensgennemgangen.

Ifølge Medicinrådet viser en indirekte sammenligning af behandlingerne, at der var flere uønskede hændelser af grad ≥ 3 samt hyppigere behandlingsophør grundet uønskede hændelser med osimertinib-kemoterapi end med amivantamab-lazertinib. Disse hændelser var overvejende relateret til kemoterapien.

Omvendt var der højere forekomst af venøs tromboemboli ved behandling med amivantamab-lazertinib, hvilket betyder, at patienterne skal have profylaktisk blodfortyndende behandling.

Medicinrådet mener dog ikke, at forskellene i bivirkningsprofilerne er ”af væsentlig betydning”.

Bivirkninger har stor betydning

Jon Lykkegaard Andersen er uenig.

”For patienterne har det stor betydning, hvilke bivirkninger der følger med behandlingen. Nogle vil for alt i verden undgå kemoterapi – måske fordi de tidligere har prøvet det eller kender nogle, der har dårlige erfaringer med det. Andre vil foretrække kemoterapien frem for at skulle plages af de ret alvorlige hududslæt, som amivantamab-lazertinib-kombinationen kan give,” siger overlægen.

Han påpeger, at lungekræftpatienter med EGFR-mutationer ofte er yngre end den gennemsnitlige lungekræftpatient.

”Mange af patienterne er stadig på arbejdsmarkedet. De skal have en hverdag med behandlinger til at fungere, og så får bivirkningsprofilen stor betydning. Samtidig har patienterne vidt forskellige præferencer, og det vil vi gerne kunne tage højde for i valget af behandling.”

Regionernes anbefalinger varierer

Dem fem regioner har oplyst Onkologisk Tidsskrift om, hvordan de vil implementere de to nye behandlinger, indtil den opdaterede lægemiddelrekommandationen foreligger. I udgangspunktet anbefaler regionerne onkologerne at bruge den billigste kombinationsbehandling. Dog er der visse variationer i regionernes anbefalinger. Læs regionernes svar herunder.

Hovedstaden: Vælg den billigste behandling

Lægemiddelenheden under Region Hovedstadens Apotek svarer:

”Region Hovedstaden indstiller til at følge Medicinrådets anbefaling, som er at anvende den kombinationsbehandling, som er forbundet med de laveste omkostninger. De onkologiske afdelinger bliver samtidig, med udgangspunkt i lægemiddelpriser forhandlet af Amgros, orienteret om omkostningerne på kombinationsbehandlingerne.”

Lægemiddelenheden oplyser dog også, at der er plads til at vælge den dyrere behandling ud fra en klinisk vurdering.

"I Region Hovedstaden beror valget af behandling for den enkelte patient på den behandlende onkologs faglige, kliniske vurdering. Såfremt der foreligger forhold, som taler for valg af en anden behandling end den med de laveste omkostninger – herunder hensyn til komorbiditeter eller forskelle i bivirkningsprofil – kan onkologen iværksætte denne behandling."

Nordjylland: 80 procent skal have den billigste behandling

I Region Nordjyllands anbefaling er der plads til, at maksimalt hver femte patient får den dyreste behandling.

”I Region Nordjylland følger vi anbefalinger fra Medicinrådet. Amgros har informeret regionerne om de nuværende omkostninger, der gælder indtil det næste udbud og den kommende rekommandation gælder. Det er den kombination med de laveste omkostninger, der er førstevalg til minimum 80% af patienterne både nu og efter det kommende udbud, men førstevalget kan ændres afhængig af eventuelle prisændringer ved udbuddet,” lyder det i et mailsvar.

Syddanmark: Sikkerhedsprofilerne har betydning

Region Syddanmark anerkender, at behandlingene har forskellige sikkerhedsprofiler, og at bivirkninger har betydning for behandlingsvalget:

”I Region Syddanmark følger vi Medicinrådets anbefalinger, og vi tilstræber overordnet, at den af kombinationsbehandlingerne, der er forbundet med de laveste omkostninger anvendes. Dog har de to behandlinger forskellige sikkerhedsprofiler, og det har betydning for, hvilken af behandlingerne den enkelte patient tilbydes.”

Sjælland: Andre parametre end pris kan være afgørende

Region Sjælland følger som udgangspunkt Medicinrådets anbefalinger og orienterer de onkologiske afdelinger om, hvilken behandling der er forbundet med de laveste omkostninger, oplyser regionen.

”Det vil være den behandlende læge, der på baggrund af en faglig vurdering af den enkelte patient træffer valg om behandling i dialog med patienten."

"Klinikerne anbefales som udgangspunkt at anvende det lægemiddel, der samlet set medfører de laveste omkostninger. Det sundhedsfaglige skøn spiller her en vigtig rolle i den konkrete vurdering i valget blandt flere mulige behandlinger til den enkelte patient. I den vurdering kan der være andre parametre end blot lægemidlets pris, der er afgørende i valget af lægemiddel til den konkrete patient."

"Lægemiddelkomiteen foretager løbende monitorering af forbruget af udvalgte lægemidler og har løbende og/eller ved behov dialog med afdelingerne, så vi sammen kan skabe mest mulig sundhed for pengene og sikre en ensartet lægemiddelbehandling på tværs af både sygehuse og regioner,” skriver Region Sjælland.

Midtjylland: Det er op til behandlingsstedet

I Region Midtjylland anbefales det også i udgangspunktet at bruges den billigste behandling.

”Region Midtjylland har orienteret kræftafdelingerne om, hvilken af de to behandlinger der har den laveste omkostning, og at det anbefales at anvende denne grundet prisen. Det er op til behandlingsstedet at afgøre den konkrete behandling (i dialog med patienten). Der kan være lægefaglige/andre gode grunde til at anvende den anden behandling,” skriver regionen.