Stort dansk studie: Kræftpatienter har mere end dobbelt risiko for ny psykisk lidelse

Kræftpatienter har markant forhøjet risiko for at udvikle psykiske lidelser, og det første år efter diagnosen er særligt kritisk. Risikoen er størst ved kræftformer med dårlig prognose, viser et landsdækkende dansk registerstudie. Forskerne mener, at den psykiske sundhed bør tænkes ind i kræftbehandlingen fra begyndelsen.

Kræftpatienter havde samlet set en hazard ratio på 2,3 for efterfølgende at få registreret en psykisk lidelse sammenlignet med personer uden kræft. Det svarer til en mere end fordoblet risiko.

Risikoen var størst umiddelbart efter kræftdiagnosen. I løbet af det første år fik 14 procent af mændene og 15 procent af kvinderne med kræft enten en psykiatrisk diagnose i hospitalsvæsenet eller indløste en recept på psykofarmaka. Blandt sammenlignelige personer uden kræft gjaldt det tre procent.

Det viser et landsdækkende registerstudie med 289.391 voksne patienter, der fik en førstegangsdiagnose af kræft mellem 1995 og 2015, og 1.031.057 matchede personer uden kræft.

Studiet er offentliggjort i British Journal of Cancer.

”Vores data viser, at der er en stor forskel på kræftramte og kræftfrie, når det kommer til at udvikle psykiske lidelser,” siger Christoffer Johansen, klinisk professor ved Institut for Klinisk Medicin på Københavns Universitet i en pressemeddelelse fra Københavns Universitet. Han er også overlæge på Rigshospitalet og en af forskerne bag studiet.

Det første år er den mest sårbare periode

Forskerne definerede et nyt psykiatrisk udfald som enten en psykiatrisk diagnose registreret ved en ambulant kontakt eller indlæggelse i hospitalspsykiatrien eller en indløst recept på udvalgte former for psykofarmaka.

Når de to dele af endepunktet blev analyseret hver for sig, havde kræftpatienterne i det første år efter diagnosen 5,2 gange højere risiko for en psykiatrisk hospitalskontakt og 5,5 gange højere risiko for at indløse en recept på psykofarmaka end personer uden kræft.

Risikoen faldt forholdsvis hurtigt derefter, men forsvandt ikke. Efter fem til ti år var risikoen for det samlede psykiatriske endepunkt fortsat 1,8 gange højere. Mere end ti år efter kræftdiagnosen var den 40 procent højere end i sammenligningsgruppen.

For henholdsvis psykiatriske hospitalskontakter og indløste recepter på psykofarmaka var risikoen fortsat omkring 20 procent højere mere end ti år efter kræftdiagnosen.

”Det giver jo stof til eftertanke, at risikoen stadig er så høj efter ti år. Det er påfaldende, at det nærmest er en tilstand, der følger med det at være kræftoverlever,” siger Christoffer Johansen.

Den estimerede kumulative forekomst af et nyt psykiatrisk udfald 25 år efter kræftdiagnosen var 45 procent blandt mænd og 49 procent blandt kvinder. I den kræftfri sammenligningsgruppe var de tilsvarende tal 33 og 39 procent.

Dårlig prognose følges af høj psykiatrisk risiko

Risikoen varierede betydeligt mellem kræftformerne og var højest ved flere af de sygdomme, der er forbundet med en dårlig prognose.

Sammenlignet med personer uden kræft var risikoen for studiets samlede psykiatriske endepunkt:

• 11,9 gange højere ved kræft i bugspytkirtlen
• 10,3 gange højere ved kræft i hjernen eller nervesystemet
• 8,8 gange højere ved kræft i spiserøret
• 8,3 gange højere ved lungekræft
• 7,0 gange højere ved leverkræft

”De kræftformer, der har den absolut dårligste prognose, er samtidig dem, der giver den største risiko for at udvikle en psykisk lidelse,” siger Christoffer Johansen.

”Man kan se, at kræftformer, hvor livsperspektivet enten er meget kort, eller der er udsigt til meget dårlig livskvalitet, slår ud i forhold til det at udvikle en psykisk lidelse,” siger han.

Forskerne vurderer, at den psykiske belastning ved en dårlig prognose og usikkerheden om sygdommens udvikling kan være med til at udløse angst og depressive symptomer.

Risikoen var lavere ved kræftformer med bedre prognose. Hazard ratioen var eksempelvis 1,3 ved modermærkekræft, 1,8 ved brystkræft og 2,0 ved prostatakræft. Også ved disse kræftformer var risikoen dog forhøjet sammenlignet med personer uden kræft.

Angst og depression fylder mest

De højeste forekomster og relative risici blev fundet for angstlidelser, unipolar depression og rusmiddellidelser. Blandt psykofarmaka var det især antidepressiva og anxiolytika, som kræftpatienterne indløste recepter på.

Christoffer Johansen peger på, at en kræftdiagnose ikke kun indebærer belastninger fra sygdommen og behandlingen, men også kan opleves som en direkte trussel mod livet.

”Kræft er en sygdom, som man ved, at man kan dø af. Det er en trussel på livet. Derfor er det også en psykisk belastning at få en kræftdiagnose, og det kan udløse reaktioner som depression, angst eller frygt for tilbagefald,” vurderer han.

Kræftdiagnosen var ikke forbundet med en ensartet øget risiko for alle psykiatriske lidelser. Forskerne fandt ikke en generelt øget risiko for skizofreni, personlighedsforstyrrelser eller posttraumatisk stressforstyrrelse sammenlignet med den kræftfri gruppe.

Der var derimod en øget risiko for blandt andet unipolar depression og tilpasningsreaktioner. Forskerne understreger, at posttraumatisk stressforstyrrelse og tilpasningsreaktioner blev analyseret som to forskellige diagnosegrupper.

Mænd med kræft kan være en overset risikogruppe

Studiet viste flere markante kønsforskelle. Mænd med kræft havde samlet set en hazard ratio på 2,5 for et nyt psykiatrisk udfald sammenlignet med mænd uden kræft. Blandt kvinder var hazard ratioen 2,0.

Særligt ved angstlidelser var forskellen tydelig. Mænd med kræft havde 8,5 gange højere risiko for at få registreret en angstlidelse end mænd uden kræft. Blandt kvinder med kræft var risikoen 3,6 gange højere end blandt kvinder uden kræft.

Den absolutte forekomst af diagnosticerede angstlidelser var dog væsentligt lavere end forekomsten af det samlede psykiatriske endepunkt. Incidensraten var 2,9 tilfælde per 1.000 personår blandt mænd med kræft og 2,4 blandt kvinder.

Mænd havde også en højere forekomst af rusmiddellidelser. Incidensraten var 3,6 tilfælde per 1.000 personår blandt mænd og 1,9 blandt kvinder.

Forskerne peger blandt andet på kønsforskelle i mestring og hjælpesøgende adfærd som mulige forklaringer. Kvinder søger ifølge forskerne oftere social støtte og anvender følelsesmæssige mestringsstrategier, mens mænd i højere grad kan reagere med undgåelse og opleve kræftsygdommen som et tegn på svaghed.

Studiet kan dog ikke fastslå, hvorfor kønsforskellene opstår.

Efterlyser systematisk opsporing i onkologien

Forskerne mener, at resultaterne kalder på en mere systematisk indsats for at opdage psykiske symptomer under og efter et kræftforløb.

I originalstudiet peger de blandt andet på rutinemæssig screening for psykiatriske symptomer, særligt i det første år efter diagnosen, samt målrettede tilbud til patienter med særligt høj risiko.

De fremhæver desuden behovet for psykoedukation af patienter og klinikere, så psykiske symptomer opdages tidligere og ikke overses eller forklares som en forventelig og uundgåelig del af kræftforløbet.

Forskerne skriver, at supervision eller vurdering ved specialister i psykiatri eller psykiatriske sygeplejersker ideelt bør være en integreret del af udredningen og behandlingen af kræft.

Studiet undersøger dog ikke en konkret screeningsmodel og kan derfor ikke afgøre, hvilket redskab der bør bruges, hvor ofte patienterne bør vurderes, eller hvordan en positiv screening bedst følges op.

Kræftbehandlingen er centreret om det fysiske

Christoffer Johansen mener, at kræftpatienternes mentale helbred i dag ikke er tilstrækkeligt integreret i behandlingsforløbene.

”Her er et problem, vi er nødt til at forholde os til. I dag er kræftbehandlingen centreret om den fysiske behandling, og der er ikke rigtig lagt an til behandling af både psykiske symptomer og egentlige sygdomme, når man gennemgår et behandlingsforløb,” siger han.

Han foreslår, at de psykologiske aspekter inddrages allerede fra begyndelsen af kræftbehandlingen, eller at almen praksis får en klar plan for den langvarige opfølgning af patienternes mentale helbred.

”Man kunne overveje at lave nogle mekanismer, hvor de psykologiske aspekter håndteres og inddrages allerede fra begyndelsen af behandlingen. Eller man kunne lægge opgaven ud til den praktiserende læge og lave en plan for, hvordan kræftpatienters mentale helbred skal følges over tid,” siger han.

For onkologien rejser resultaterne dermed også et spørgsmål om ansvarsplacering: Hvem skal opspore symptomerne, hvem skal foretage den nærmere vurdering, og hvem skal følge patienten, når det onkologiske kontrolforløb bliver mindre intensivt eller afsluttes?

Originalstudiet giver ikke svar på organiseringen, men peger på, at den psykiatriske og psykoterapeutiske indsats bør tilpasses patientens kræftform, køn og tiden siden diagnosen.

Psykiske lidelser kan påvirke kræftbehandlingen

Forskerne fremhæver, at samtidig depression og angst i tidligere studier er blevet forbundet med ringere behandlingsadhærens, længere hospitalsophold og højere kræftrelateret dødelighed.

Det aktuelle studie undersøger ikke selv, om de nye psykiske lidelser påvirkede patienternes kræftbehandling, behandlingsresultater eller overlevelse. Resultaterne viser derfor ikke, om en tidligere psykiatrisk indsats ville forbedre den onkologiske prognose.

De dokumenterer derimod, at psykisk sygdom og behandling med psykofarmaka forekommer markant hyppigere blandt kræftpatienter, og at den øgede risiko ikke er begrænset til den akutte krise omkring diagnosen.

Psykofarmaka kan være ordineret af andre grunde

En central metodisk begrænsning er, at forskerne anvender indløste recepter på psykofarmaka som markør for en psykisk lidelse. Det gør det muligt at medtage patienter, der behandles i almen praksis eller hos en privatpraktiserende psykiater, men betyder også, at nogle patienter kan blive registreret uden at have en selvstændig psykiatrisk diagnose.

Antidepressiva og antipsykotika kan eksempelvis anvendes mod kroniske smerter, migræne, urininkontinens, irritabel tyktarm og andre somatiske tilstande. Anxiolytika kan blive udskrevet ved kortvarige belastningsreaktioner eller søvnløshed.

Det kan være særlig relevant i en onkologisk population, hvor flere af lægemidlerne også kan blive anvendt mod symptomer og senfølger, som ikke nødvendigvis er udtryk for en psykisk lidelse.

Forskerne gennemførte derfor en række sensitivitetsanalyser. Da de krævede mindst to indløste recepter inden for samme lægemiddelgruppe, faldt incidensraten fra 59,9 til 38,8 tilfælde per 1.000 personår. Kræftpatienterne havde dog fortsat dobbelt så høj risiko som sammenligningsgruppen.

Da anxiolytika og quetiapin blev udelukket, faldt hazard ratioen fra 2,3 til 2,1. Da forskerne forsøgte at tage højde for brug af antidepressiva og antipsykotika mod somatiske lidelser, var hazard ratioen fortsat 2,3.

Patienter med tidligere psykisk sygdom var udelukket

Patienter, der allerede havde en registreret psykisk lidelse, blev udelukket fra hovedanalysen. Det gjorde forskerne for mere præcist at undersøge forekomsten af nye psykiske lidelser efter en kræftdiagnose.

Tilgangen betyder samtidig, at hovedanalysen ikke fuldt ud afspejler den kliniske virkelighed, hvor mange kræftpatienter har en psykiatrisk forhistorie og kan opleve forværring eller tilbagefald under kræftforløbet.

Forskerne gennemførte derfor en supplerende analyse, hvor personer med tidligere psykiske lidelser blev inkluderet. Det øgede antallet af kræftpatienter til 445.124, og den absolutte forekomst af psykiatriske udfald steg markant.

Den relative forskel mellem kræftpatienter og personer uden kræft var imidlertid stort set uændret. Kræftpatienterne havde fortsat omkring dobbelt så høj risiko for et psykiatrisk udfald.

Registerstudiet fastslår ikke årsagssammenhæng

Studiets styrke er den meget store, landsdækkende population, den lange opfølgningsperiode og muligheden for at undersøge psykiske lidelser på tværs af både almindelige og sjældne kræftformer.

Kræftpatienterne blev matchet med personer uden kræft på alder, køn, indeksdato, socioøkonomisk position og fysisk komorbiditet. Medianopfølgningen var 14,9 år blandt kræftpatienterne og 16,1 år i sammenligningsgruppen.

Der er dog tale om et observationelt registerstudie. Det dokumenterer en stærk og vedvarende sammenhæng mellem en kræftdiagnose og efterfølgende psykiatrisk behandling, men kan ikke endeligt fastslå, at kræftdiagnosen i sig selv er årsag til alle de registrerede lidelser.

Studiet kan samtidig undervurdere den psykiske belastning, fordi patienter med ubehandlede symptomer eller psykiske problemer, der ikke fører til en psykiatrisk hospitalskontakt eller en indløst recept, ikke bliver registreret som tilfælde.