Ubegrænset vedligeholdelsesbehandling med Revlimid forlænger PFS radikalt ved NDMM

ASCO: Nydiagnosticerede myelomatosepatienter opnår en længerevarende første remission, hvis de efter primærbehandling får Revlimid (lenalidomid) som vedligeholdelsesbehandling indtil progression.

Det viser analyser af data fra DETERMINATION-studiet, som blev præsenteret på Plenary Session på ASCO. 

Patienterne i DETERMINATION blev randomiseret til behandling med lenalidomid, bortezomib og dexamethason (RVd) alene (Arm A) eller til RVd efterfulgt af højdosis kemoterapi med stamcellestøtte (ASCT) (Arm B). I begge arme modtog patienterne vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid indtil progression efter afsluttet primærbehandling. Data viser, at den progressionsfri overlevelse (PFS) var 46,2 måneder i Arm A og 67,6 måneder i Arm B (HR 1.53; 95% CI, 1.23–1.91; p < .0001).

I abstractet sammenholdes data med et fransk studie, hvor man ligeledes har randomiseret mellem RVd og højdosiskemoterapi + ASCT efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid. I det franske studie blev vedligeholdelsesbehandlingen dog givet i en tidsbegrænset periode på et år. Data fra det franske studie viste, at patienterne i de to arme opnåede en PFS på henholdsvis 35,0 måneder og 47,3 måneder.

”Vi skal selvfølgelig være påpasselige med at holde de to studier op imod hinanden. Når det er sagt, ser det ud til, at vi kan opnå en markant længere vedligeholdt remission, hvis vi vedbliver at give lenalidomid indtil progression. PFS-data fra DETERMINATION er nogle af de længste, vi har set for patientgruppen. Det er interessant – og jo især fordi det er den strategi, vi bruger til patienter med nydiagnosticeret myelomatose herhjemme, hvis de tåler det,” siger Niels Abildgaard, professor og specialeansvarlig overlæge på Hæmatologisk Afdeling X ved Odense Universitetshospital.

Ingen effekt ved aggressiv sygdom

Niels Abildgaard forholder sig til data fra DETERMINATION på baggrund af studiets abstract, og har således endnu ikke set præsentationen. På baggrund af abstractet påpeger han, at han savner at se data på effekten af at give lenalidomid indtil progression udspecificeret på forskellige risikogrupper.

”Vi har tidligere set data, der viste, at den fjerdedel af patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som har højrisiko sygdom, ikke profiterer af at få vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid. Der er altså noget, der tyder på, at lenalidomid alene formår at holde mindre aggressiv sygdom i ave,” siger Niels Abildgaard.

Han tilføjer:

”Det ville være interessant at se, om det også forholder sig sådan i datasættet fra DETERMINATION. For så skal vi jo nok begynde at tænke i at benytte en anden vedligeholdelsesbehandling til patienter med højrisiko sygdom.”

Højdosis kemoterapi er fortsat bedst

DETERMINATION har inkluderet 722 patienter med nydiagnosticeret myelomatose (NDMM). 357 patienter blev randomiseret til RVd plus stamcellemobilisering i arm A (med henblik på mulighed for senere ASCT ved tilbagefald), mens de resterende 365 i arm B modtog upfront højdosis kemoterapi plus ASCT. I begge arme fik de patienter, som var egnede til det, vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid 10-15 mg/d indtil progression eller intolerance. 291 patienter i arm A modtog vedligeholdelsesbehandlingen i en median periode på 36 måneder, mens 290 patienter i arm B fik vedligeholdelsesbehandling i en median periode på 41 måneder.  Studiets primære endepunkt var PFS. 328 patienter havde progredieret på behandlingen ved data cut-off i december 2021.

Studiet viste, at patienterne i arm B var sygdomsfri i 21,4 måneder længere end patienterne i arm A. Efter fire års dataindsamling var der ikke forskel på den samlede overlevelse (OS) de to arme imellem. (84 procent i arm A (95% CI, 80–88%) versus 85 procent i arm B (95% CI, 81–88%); HR 1.10 (95% CI, 0.81–1.47; p = .274).

I sin randomiseringsdel ligger DETERMINATION i forlængelse af flere andre studier, der de seneste fem til 10 år har undersøgt, om de nye, effektive lægemidler ved myelomatose var lige så effektive i første linje som højdosis kemoterapi med ASCT, som i dag er standarden.

”Højdosis kemoterapi med stamcellestøtte er en hård behandling med mange bivirkninger, og flere af vores patienter føler sig banket helt ned under gulvbrædderne i op til et halvt år. Derfor er vi jo interesserede i at undersøge, om der findes alternativer til den nuværende standardbehandling. Men ligesom de andre studier, når DETERMINATION frem til, at selvom vi har fået rigtig mange nye potente lægemidler de senere år, så giver det stadig den største PFS-gevinst at behandle med højdosis kemoterapi i første linje. Man kan sige, at de nye lægemidler blot potenserer effekten af ASCT,” siger Niels Abildgaard.”.

Han tilføjer, at dette billede sagtens kan ændre sig de kommende år, når immunterapi i form af CAR-T-celleterapi og bispecifikke antistoffer formentlig gør sit indtog i behandlingen af NDMM.